Pierwsza pomoc tlenowa w wypadkach nurkowych
MK  Michał Kosut

PADI Platinum Course Director
DAN Regional Training Coordinator

www.kursyinstruktorskie.pl


Na większości kursów nurkowych wpajana jest nam podstawowa zasada: jeżeli poszkodowany nurek ma objawy urazu nurkowego należy podać mu tlen. Wszyscy nurkowie znają tę zasadę i powtarzają jak wyznanie wiary. Problem pojawia się gdy zadamy pytanie, jak właściwie podać tlen.

Sprzęt do podawania tlenu
Sprzęt od podawania tlenu składa się z reduktora, masek, butli i walizki (torby). Rozróżniamy trzy podstawowe typy reduktorów: zapewniające tylko stały przepływ, podłączane do zastawki na żądanie oraz reduktory łączące obydwa te systemy (tzw. wielofunkcyjne). Oprócz tego istnieją systemy o wymuszonym przepływie (resuscytatory) i podłączane do worków samorozprężalnych (w Polsce popularna nazwa to worek „Ambu"), stosowane do wentylacji nieoddychającego poszkodowanego. Istnieją także systemy o obiegu zamkniętym, które umożliwiają długotrwałe podawanie tlenu (przy stosunkowo małej butli). W tym artykule skoncentruję się na podstawowych systemach, ponieważ są one najbardziej popularne oraz wymagają szkolenia jedynie na podstawowym poziomie.

System o ciągłym przepływie
System ten umożliwia ciągłe podawanie tlenu ze stałym wydatkiem o określonym przepływie. Składa się z reduktora (zdj.1) i odpowiedniej maski. Aby można było wykorzystać ten typ reduktora do pomocy w wypadkach nurkowych należy upewnić się, że umożliwia on ustawienie przepływu na minimum 15 litrów na minutę. Konieczne jest też zastosowanie do reduktora specjalnej maski, która zapewni najwyższe możliwe stężenie tlenu. W przypadku oddychającego poszkodowanego jest to maska bezzwrotna (zdj.2), która przy przepływie 15l/min, umożliwia podawanie tlenu o stężeniu do 90% (wg danych DAN jest to w praktyce 65-75%). Inne typy masek lub kaniule nosowe, a także zastosowanie niższego przepływy tlenu nie są w stanie zapewnić koniecznego dla efektywnej pomocy stężenia tlenu.

Zdj. 1

Zdj. 1 - Zdj. 1

Najbardziej popularny na rynku polskim jest typ reduktora, produkowany przez firmę FARUM (zdj.1), wyposażony w szklany lub plastikowy pojemnik, która zapewnia nawilżanie tlenu, którym oddycha poszkodowany. Ten element nie jest niezbędny w ratowniczym podawaniu tlenu, a jest szczególnie narażony na uszkodzenia powodujące najczęściej zaprzestanie podawania tlenu. Dlatego też ten typ reduktora nie jest zalecany w ratownictwie. Jednak jeżeli posiadamy już system o stałym przepływie niezbędne jest zaopatrzenie go w maskę bezzwrotną, aby zmaksymalizować stężenie podawanego tlenu.

Zdj. 2

Zdj. 2 - Zdj. 2

Zalety systemu o ciągłym przepływie:

  • niska cena
  • łatwa dostępność
  • możliwość podania tlenu nieprzytomnemu nurkowi

Wady:

  • stały wypływ tlenu
  • brak możliwości podania tlenu o stężeniu 100%
  • możliwość podania tlenu tylko jednemu nurkowi

System z zaworem na żądanie
System zbudowany na identycznej zasadzie jak automat oddechowy stosowany do nurkowania. Składa się z reduktora i zaworu na żądanie z maską (zdj.3). Zastąpienie go zwykłym automatem oddechowym zaopatrzonym w maskę nie jest wskazane, ponieważ poszkodowany nurek może mieć trudności w oddychaniu (ciśnienie konieczne do pobudzenia zaworu na żądanie jest zdecydowanie niższe niż w przypadku automatów do nurkowania).

Zdj. 3

Zdj. 3 - Zdj. 3

Podaje tlen tylko, kiedy poszkodowany nurek bierze wdech, dzięki czemu zapas tlenu wystarcza na dłużej niż w przypadku systemu o stałym przepływie. System zaopatrzony jest w maskę szczelnie obejmującą twarz oraz usta i umożliwia podawanie tlenu o stężeniu 100%.

Zalety:

  • możliwość podania tlenu o stężeniu 100%
  • oszczędza tlen

Wady:

  • możliwość podania tlenu tylko jednemu nurkowi
  • utrudnienia w przypadku nieprzytomnego nurka
  • wysoka cena

Reduktor wielofunkcyjny
Reduktor wielofunkcyjny (zdj.4) jest połączeniem w jeden system obydwu wyżej opisanych rozwiązań. Łączy on zalety obydwu tych systemów. Obecnie jest to standard, jeżeli chodzi o ratownicze podawanie tlenu (a z takim mamy do czynienia w przypadku wypadków nurkowych). Zależnie od sytuacji, możemy zastosować jeden z systemów (stały wydatek lub zawór na żądanie), a także w przypadku dwóch poszkodowanych, obydwa na raz. Taki typ reduktora, w połączeniu z zaworem na żądanie i maską bezzwrotną zalecany jest przez standardy DAN. Jedyną wadą tego systemu jest jego wysoka cena, jednak jeżeli mówimy o zdrowiu i życiu poszkodowanego to trudno przeliczyć je na pieniądze.

Zdj. 4

Zdj. 4 - Zdj. 4

Maska resuscytacyjna
Zestaw tlenowy powinien być dodatkowo wyposażony w maskę resuscytacyjną (zdj.5).

Zdj. 5

Zdj. 5 - Zdj. 5

Umożliwia ona prowadzenie sztucznego oddychania zabezpieczając przed zakażeniem oraz, poprzez króciec, umożliwia podłączenie do tlenu. Podłączenie do reduktora stałego przepływu zwiększa stężenie podawanego tlenu z 16% do 40-50% O2, co zwiększa szanse na ożywienie poszkodowanego. Ten typ maski jest też bardzo przydatny i zwiększa efektywność sztucznego oddychania na wodzie (np. podczas holowania poszkodowanego nurka do brzegu), a jej niewielkie rozmiary ułatwiają zapakowanie jej do kieszeni jacketu.

Butle tlenowe
Butle tlenowe (zdj.6) powinny być właściwie oznakowane, co zapobiega zastosowaniu ich do innych celów. W Polsce butle z tlenem medycznym w całości malowane są na biało z czarną literą „N" na szyjce (od oznaczenia „nowy" a nie od azotu).

Zdj. 6

Zdj. 6 - Zdj. 6

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami organizator nurkowania zobowiązany jest do zapewnienia 1500 litrów tlenu, co w praktyce przekłada się na 10 litrową butlę - nabitą do 150 bar, bo takie ciśnienie jest najłatwiej dostępne w sprzedaży - lub dowolne kombinacje mniejszych butli. Bardziej praktyczną zasadą jest jednak taka, żeby mieć tyle tlenu, aby wystarczyło na transport do najbliższego ośrodka medycznego. Oznacza to w niektórych przypadkach konieczność zabrania większej ilości butli (w przypadku organizatorów nurkowania nie może to być oczywiście mniej niż 1500 l O2).

Zabezpieczenie zestawu tlenowego
Zestaw tlenowy powinien być właściwie zabezpieczony przed uszkodzeniem i czynnikami zewnętrznymi (woda - szczególnie słona, piasek, wysoka temperatura). Zapewni to właściwe funkcjonowanie zestawu w razie potrzeby i jego długą żywotność, co jest bardzo wskazane ze względu na jego wysoką cenę. Najlepiej zabezpieczyć go w całości (z butlą) w odpowiedniej wielkości sztywnej walizce (zdj.7).

Zdj. 7

Zdj. 7 - Zdj. 7

Taka walizka umożliwia przechowywanie przez dłuższy czas złożonego zestawu tlenowego, co minimalizuje czas potrzebny na przygotowania go do pracy przed nurkowaniem. Tańszym rozwiązaniem jest zastosowanie mniejszej skrzynki, która zabezpieczy tylko najważniejsze elementy sprzętu (reduktor, zawór na żądanie, maski). Wadą takiego rozwiązania jest brak możliwości przechowywania zmontowanego zestawu w całości.

Zdj. 8

Zdj. 8 - Zdj. 8

Innym rozwiązaniem jest zastosowanie specjalne torby (zdj.8), ale niestety do niej mieści się tylko mała butla (2-3 litry) i nie zapewnia ona tak dobrego zabezpieczenia zestawu tlenowego.

Procedury i priorytety w udzielaniu pierwszej pomocy tlenowej w wypadkach nurkowych wypracowane dzięki wieloletniej praktyce lekarzy i ratowników oraz zestawione przez DAN. Przedstawione procedury są na tyle ogólne, że pozwalają na dopasowanie do większości sytuacji. Opis postępowania odnosi się głównie do najczęściej występujących urazów nurkowych – DCS, AGE i podtopienia (patrz ramka 1), ale ich zastosowanie rozciąga się praktycznie na wszystkie pozostałe urazy mogące powstać podczas nurkowania.

Ramka 1: Główne urazy związane z nurkowaniem
DCI (ang. Decompression Illness) – Zespół zaburzeń ciśnieniowych – Termin opisujący zbiorczo DCS i AGE, ze względu na podobne objawy i identyczne procedury pierwszej pomocy z użyciem tlenu.
DCS (ang. Decompression Sickness) – Choroba dekompresyjna – Uraz wywołany przez pęcherzyki gazu obojętnego tworzące się we krwi i tkankach, wywołany zbyt szybkim wynurzeniem po oddychaniu pod wodą sprężonym powietrzem.
AGE (ang. Arterial Gas Embolism) – Tętniczy zator gazowy - Dostanie się powietrza z pęcherzyków płucnych do tętnic, transportujących je do mózgu, gdzie tworzą zator utrudniający dopływ krwi. Najczęściej powstaje w wyniku urazu ciśnieniowego płuc.
Podtopienie – Stan wywołany zanurzeniem w cieczy i brakiem możliwości oddychania. Często powoduje zalanie płuc, co upośledza działanie części pęcherzyków płucnych i prowadzi do niedotlenienia organizmu.

Na podstawie: DAN Oxygen Provider Manual


Przygotowanie miejsca udzielenia pomocy i zabezpieczenie zestawu tlenowego
Najważniejszą rzeczą przed rozpoczęciem udzielania pomocy jest zadbanie o własne bezpieczeństwo. Odnosi się to do czynników zewnętrznych np. sprawdzenia, czy do poszkodowanego można bezpiecznie podejść lub dotrzeć, jeżeli jest jeszcze w wodzie. Istotne jest także zabezpieczenie siebie poprzez zapewnienie sobie odpowiednich barier mechanicznych takich jak rękawiczki i/lub maska resuscytacyjna. Kolejnym etapem jest zadbanie o sprzęt tlenowy. Nie bez znaczenia dla szybkości udzielania pomocy jest właściwe przygotowanie sprzętu przed nurkowaniem. Oznacza to, że przed każdym nurkowaniem powinniśmy przygotować zestaw tlenowy co polega na zmontowaniu elementów zestawu, sprawdzeniu jego działania oraz kontrola zapasu tlenu przed wejściem do wody. Po takiej kontroli należy zakręcić butlę i spuścić ciśnienie z systemu, aby niekontrolowany wyciek nie doprowadził do utraty zapasu tlenu. Tę procedurę należy powtarzać przed każdym nurkowaniem (opcjonalnie przed rozpoczęciem dnia nurkowego), aby upewnić się, że zestaw będzie gotowy do pracy w razie potrzeby, a samo jego przygotowanie do działania będzie trwało bardzo krótko. Posiadanie właściwego zabezpieczenia na zestaw tlenowy w postaci walizki lub torby zdecydowanie ułatwia jego przechowywanie w całości zmontowanego oraz zabezpiecza przed uszkodzeniami np. na łodzi podczas falowania.

Wstępna ocena poszkodowanego - procedura ABC
Podstawowym priorytetem jest zawsze ocena funkcji życiowych poszkodowanego nurka (procedura ABC – udrożnienie dróg oddechowych, ocena oddechu, ocena krążenia). Pierwsza pomoc związana z DCI lub innym typem urazu nurkowego jest zawsze dalsza w kolejności i musi być poprzedzona tą procedurą. Nie zapominajmy, że najczęściej w przypadku urazów nurkowych będziemy mieli doczynienia z poszkodowanym, który ma oddech i oznaki krążenia. Jednak dopiero po upewnieniu się, że nurek ma podstawowe funkcje życiowe możemy przystąpić do udzielania właściwej pierwszej pomocy tlenowej.
Oczywiście właściwie wyposażony zestaw tlenowy powinien umożliwiać nam podawanie tlenu także nieoddychającemu nurkowi. Najprostszą formą jest użyciem maski resuscytacyjnej z podłączeniem do tlenu. Bardziej zaawansowane i efektywne, a jednocześnie mniej obciążające fizycznie dla ratownika, techniki to użycie ręcznie sterowanego resuscytatora lub worka samorozprężalnego, jednak ich wykorzystywanie wymaga specjalistycznego przeszkolenia.

Wezwanie wykwalifikowanej pomocy medycznej
Szybkie wezwanie wykwalifikowanej pomocy medycznej jest ważnym krokiem podczas udzielania pierwszej pomocy. Jest tak, ponieważ zakres wykonywanych zabiegów, a także wyposażenie ratowników amatorów jest często niewystarczające do udzielania kompleksowej pomocy. Dodatkowo, każdy z opisanych stanów wymaga kontroli u lekarza, najczęściej specjalisty medycyny nurkowej, a w wielu przypadkach także leczenia hiperbarycznego. Im szybciej takie leczenie zostanie rozpoczęte, tym większe są szanse poszkodowanego na powrót do pełni zdrowia. Odpowiednio szybkie powiadomienie służb umożliwi zorganizowanie pomocy oraz transport poszkodowanego do właściwego ośrodka. Należy pamiętać, że w niektórych miejscach konieczne jest zawiadomienie więcej niż jednej służby. Z taką sytuacją mamy doczynienia przykładowo w przypadku nurkowań z dala od brzegu, gdzie najczęściej konieczny jest transport śmigłowcem. Dużą pomocą mogą się okazać w takiej sytuacji telefony do centrali alarmowej DAN (w niektórych krajach pełnią tę funkcję służby SAR), która przejmie koordynację całej akcji, w tym powiadomienie właściwych służb. Przed rozpoczęciem każdego nurkowania niezbędne jest oczywiście przygotowanie planu awaryjnego, który zawiera telefony do odpowiednich służb. Jest to szczególnie ważne, kiedy nurkujemy w nowym miejscu (szczególnie w obcym kraju) i/lub nie korzystamy z obsługi bazy nurkowej.

Podawanie tlenu poszkodowanemu nurkowi
W sytuacji, kiedy poszkodowany nurek oddychał sprężonym powietrzem i ma jeden lub więcej objawów DCI (patrz ramka 2) należy podać mu tlen w jak najwyższym stężeniu. Naszym pierwszym wyborem w przypadku oddychającego nurka powinien być zawsze zawór na żądanie z maską twarzową, który zapewni poszkodowanemu oddychanie 100%-owym tlenem przez dłuższy czas (zawór podaje tlen tylko wtedy, kiedy nurek bierze wdech). W przypadku nieprzytomnego poszkodowanego możemy zastosować maskę bezzwrotną. Nie należy jednak zapominać o ułożeniu poszkodowanego w pozycji bezpiecznej i stałym kontrolowaniu jego funkcji życiowych oraz zapasu tlenu. W sytuacji, kiedy poszkodowany musi dłuższy czas oczekiwać na przybycie wykwalifikowanej pomocy medycznej, należy odwrócić go po 30 minutach na drugi bok. Aby zapewnić odpowiednie stężenie podawanego tlenu w przypadku zastosowania maski bezzwrotnej przepływomierz na reduktorze należy ustawić na 15 l/min, a jeżeli worek maski mimo to w całości się zapada, należy dodatkowo zwiększyć przepływ. W przypadku ograniczonego zapasu tlenu nie należy zmniejszać przepływu dla jego oszczędzania. Zdecydowanie bardziej efektywne z punku widzenia wypłukiwania azotu będzie podanie tlenu o wysokim stężeniu przez krótszy czas, niż wydłużanie czasu podawania tlenu poprzez zmniejszanie przepływu, a tym samym stężenia tlenu. Zarówno maska do zaworu na żądanie z maską twarzową jak i maska bezzwrotna wymagają bardzo dokładnego dopasowania do twarzy poszkodowanego, bo jakakolwiek nieszczelność obniża stężenie wdychanego przez nurka tlenu, a tym samym obniża efektywność pierwszej pomocy tlenowej.

Ramka 2: Oznaki i symptomy DCI
Główne: drętwienie, ból głowy, zawroty głowy, nudności, ból, osłabienie, nieadekwatnie, silne zmęczenie, problemy z chodzeniem.
Pozostałe: trudności w oddychaniu, zaburzenie widzenia, osłabienie czucia powierzchniowego, niepokój, świąd/wysypka, paraliż, skurcze mięśni, utrata przytomności, zaburzenia mowy, zaburzenia osobowości, zaburzenia świadomości, problemy z kontrolą pęcherza/zwieracza, konwulsje, utrata słuchu/ dzwonienie w uszach, krew w plwocinie.

Na podstawie: DAN Oxygen Provider


Zastosowanie maski resuscytacyjnej rozpoczyna się od użycia jej jako zwykłej bariery zabezpieczającej przed kontaktem z poszkodowanym. Możemy podać przez nią tlen podłączając przewód stałego przepływu do specjalnego króćca maski lub w przypadku jego braku, po prostu wkładając go pod jej brzeg. Dodatkowe podanie tlenu podczas sztucznego oddychania wpływa pozytywnie na jego efektywność, a także zapobiega niedotlenieniu organizmu poszkodowanego. W przypadku zastosowania tej maski należy jednak pamiętać o dobrym jej uszczelnieniu na twarzy poszkodowanego (zdj.9).

Zdj. 9

Zdj. 9 - Zdj. 9

Podanie tlenu poszkodowanemu w większości przypadków wpłynie pozytywnie na stan i samopoczucie (o ile jest przytomny) poszkodowanego, a może zdarzyć się, że symptomy choroby (szczególnie ból) ustąpią zupełnie. Jednak nawet w takiej sytuacji poszkodowany wymaga jak najszybszej konsultacji u lekarza specjalisty medycyny nurkowej i powinniśmy bezwzględnie kontynuować procedury ewakuacji poszkodowanego nurka.

Podanie płynów i zabezpieczenie termiczne poszkodowanego
W przypadku, gdy poszkodowany jest przytomny i może przełykać powinniśmy podać mu około jednego litra niegazowanych, bezkofeinowych i bezalkoholowych napojów. Najlepsze będą tu napoje neutralne dla organizmu (izotoniczne) jak np. niegazowana woda mineralna czy Isostar. Co ciekawe, w niektórych krajach od organizatorów nurkowań wymaga się posiadania właśnie „awaryjnej" butelki wody.
Następnie powinniśmy zadbać o komfort cieplny poszkodowanego. Musimy tu pamiętać zarówno o nie wystawieniu poszkodowanego na nadmierne zimno jak i ciepło. Jest to szczególnie ważne w przypadku nurków, którzy wydłużyli czas przebywania pod wodą (np. w wyniku zastosowania procedur awaryjnej dekompresji), gdy ich ochrona cieplna straciła swoją efektywność (np. suchy skafander został zalany wodą) lub gdy nurkowie stosowali niewłaściwe do warunków skafandry. Jeżeli przytomny poszkodowany ma wyraźne kłopoty z przywróceniem właściwej temperatury ciała (dreszcze nie ustają, sine usta i opuszki palców) powinniśmy pomóc mu rozebrać się ze skafandra i po ubraniu suchych rzeczy lub suchego ocieplacza do skafandra, dodatkowo zabezpieczyć przed działaniem zimna i wiatru. W przypadku braku miejsca osłoniętego od tych czynników (np. na pontonie) powinniśmy zastosować folię HRC (zdj.10, złotą stroną na zewnątrz). Dodatkową jej zaletą jest możliwość wykorzystania jej jako prowizorycznej osłony przed nadmiernym słońcem (srebrną strona na zewnątrz).

Zdj. 10

Zdj. 10 - Zdj. 10

Transport poszkodowanego
Transport poszkodowanego w ciężkim stanie najczęściej nie będzie leżał w naszej kompetencji. Zajmą się tym odpowiednie służby, dysponujące środkami transportu umożliwiającymi nieprzerwane prowadzenie zabiegów resuscytacyjnych. W przypadku lżejszego stanu poszkodowanego lub braku możliwości dotarcia służb medycznych to my najczęściej będziemy musieli zająć się zorganizowaniem transportu. Kluczową kwestią jest wyznaczenie miejsca, do którego transportujemy poszkodowanego. Powinna to być możliwie najbliższa placówka medyczna, gdzie poszkodowany będzie miał zapewnioną wykwalifikowaną pomoc medyczną, nieograniczoną ilość tlenu oraz w razie potrzeby specjalistyczny sprzęt medyczny i diagnostyczny. Rzadko kiedy wszystkie te kryteria spełnia ośrodek leczenia hiperbarycznego. W ośrodkach medycznych znajdujących się w okolicach popularnych miejscach nurkowych, lekarze zwykle znają procedury pomocy nurkom, a transport pomiędzy placówkami medycznymi jest zdecydowanie bardziej sprawny (np. istnieją procedury transportu śmigłowcem do komory hiperbarycznej). W czasie transportu poszkodowany powinien przebywać w pozycji leżącej, bez skrzyżowanych kończyn i cały czas powinien oddychać tlenem. Taka pozycja nie ogranicza w żadnym miejscu przepływu krwi i wpływa pozytywnie na natlenienie tkanek całego organizmu, a także równomierne wypłukiwanie azotu. Każde właściwie przeprowadzone nurkowanie powinno uwzględniać stworzenie planu awaryjnego. Oczywiście, jeżeli nurkujemy w bazie obowiązkowo musi ona posiadać taki plan. Dobrą praktyką jest zapoznanie się z planem po przyjeździe do nowego miejsca nurkowego lub jeżeli nurkujemy bez zabezpieczenia bazy musimy sporządzić go samodzielnie.

Zdj. 11

Zdj. 11 - Zdj. 11

Sam plan może mieć bardzo prostą postać - od zapisania kilku numerów telefonu na tabliczce lub do pamięci telefonu komórkowego - do bardzo złożonego planu z procedurami ewakuacji i mapą dojazdu do najbliższej placówki medycznej (zdj.11). Proste plany mają tę zaletę, że ich przygotowanie nie wymaga dużej ilości czasu, ale czasem miejsce nurkowe wymaga bardziej złożonego planu.

Zdj. 12

Zdj. 12 - Zdj. 12

Również bardzo przydatne przy tworzeniu planów i w sytuacji wypadku mogą okazać się wydrukowane na płytce PCV lub samoprzylepnej folii schematy postępowania (zdj.12). W sytuacji stresowej, jaką jest wypadek nurkowy, odczytywanie procedur z listy zdecydowanie usprawnia proces udzielania pomocy i gwarantuje przeprowadzenie kolejno wszystkich kroków (np. odpowiednio szybkie zawiadomienie służb medycznych). Brak planu lub procedur awaryjnych jest częstą przyczyną opóźnienia w udzieleniu pierwszej pomocy, a tym samym obniżenia jej skuteczności, co może powodować poważne konsekwencje dla poszkodowanego.

GOTOWE PLANY AWARYJNE MOŻESZ ZNALEŹĆ NA NASZEJ STRONIE W ZAKŁADCE DZIAŁANIA/PLANY EWAKUACYJNE

Algorytmy postępowania dla różnych epizodów nagłych zatrzymań krążenia (NZK) opracowane przez Europejską Radą Resuscytacji (ERC) znajdziesz na naszej stronie w zakładce DZIAŁANIA/PLANY EWAKUACYJNE

Darowizna na rzecz Safe Water Association

Kwota: PLN

Płatności obsługuje dotpay.pl

Bezpieczna Hańcza 1%

opp1proc